Meninggalnya Profesor James Reason pada usia 86 tahun baru-baru ini telah membawa perhatian baru pada model kegagalan Swiss cheese yang terobosan, sebuah kerangka keamanan yang telah menjadi fundamental untuk memahami bagaimana kecelakaan katastrofik terjadi dalam sistem kompleks. Model ini menggambarkan bagaimana beberapa lapisan pertahanan, masing-masing dengan lubang atau kelemahan mereka sendiri, dapat sejajar untuk menciptakan jalur bencana ketika bahaya lolos melalui semua penghalang secara bersamaan.
Aplikasi Dunia Nyata di Berbagai Industri Kritis
Model Swiss cheese telah menemukan adopsi yang luas di beberapa sektor paling kritis keamanan di dunia. Di fasilitas tenaga nuklir, model ini berfungsi sebagai landasan pelatihan keamanan, dengan insinyur lapangan diwajibkan mempelajari prinsip-prinsip pertahanan berlapis sebelum memasuki lokasi reaktor. Representasi visual membantu pekerja memahami mengapa langkah-langkah keamanan yang tampaknya berlebihan sangat penting - setiap lapisan memberikan perlindungan terhadap kelemahan yang tak terhindarkan dalam sistem lain.
Keamanan penerbangan juga telah merangkul kerangka kerja Reason , menggunakannya untuk menganalisis bagaimana prosedur yang ada dan sistem cadangan masih dapat gagal mencegah kecelakaan. Model ini membantu investigator memahami bahwa bencana jarang dihasilkan dari satu kegagalan, tetapi dari rangkaian masalah yang sejajar pada saat yang tepat salah.
Industri Utama yang Menggunakan Model Swiss Cheese:
- Tenaga Nuklir: Pelatihan wajib untuk insinyur pemeliharaan reaktor
- Keselamatan Penerbangan: Digunakan dalam investigasi dan pencegahan kecelakaan
- Sistem Perangkat Lunak: Diterapkan pada keamanan siber dan keandalan sistem
- Layanan Kesehatan: Keselamatan pasien dan pencegahan kesalahan medis
Perdebatan tentang Kompleksitas Sistem Keamanan
Diskusi komunitas mengungkapkan perdebatan yang sedang berlangsung tentang berapa banyak lapisan pertahanan yang benar-benar efektif. Beberapa orang berpendapat bahwa menambahkan lebih banyak sistem keamanan berlebihan akhirnya mencapai titik pengembalian yang semakin berkurang, karena sistem kompleks menjadi lebih sulit dipantau dan dipelihara. Yang lain berpendapat bahwa model Swiss cheese sebenarnya mendukung penambahan lebih banyak lapisan, karena Anda tidak pernah dapat memprediksi di mana lubang berikutnya mungkin muncul.
Setiap mitigasi terlihat konyol sampai tidak lagi demikian.
Bencana Chernobyl berdiri sebagai mungkin contoh yang paling dikutip dari model Swiss cheese dalam aksi, di mana beberapa sistem keamanan independen harus gagal secara bersamaan agar bencana terjadi. Studi kasus dunia nyata ini menunjukkan bagaimana masalah yang tampaknya tidak terkait dapat bergabung dengan konsekuensi yang menghancurkan.
Kerangka Kerja Keselamatan Terkait:
- Teori "Tight Coupling" Charles Perrow (1984)
- Aviation Safety Reporting System (ASRS) NASA
- Metodologi analisis akar masalah "Five Whys"
- Prinsip keamanan defense-in-depth
Melampaui Kegagalan Individual
Model ini terhubung dengan teori yang lebih luas tentang kegagalan sistem, termasuk konsep kopling ketat Charles Perrow dari karyanya tahun 1984 tentang kecelakaan normal. Perrow berargumen bahwa dalam sistem kompleks yang saling terhubung, beberapa kegagalan tak terduga tidak dapat dihindari dan tidak dapat sepenuhnya dirancang untuk dihilangkan. Perspektif ini menunjukkan bahwa tujuannya bukan untuk menghilangkan semua lubang dalam keju, tetapi untuk memastikan mereka jarang sejajar.
Model Swiss cheese terus mempengaruhi bagaimana insinyur, profesional keamanan, dan perancang sistem mendekati manajemen risiko. Relevansinya yang bertahan di berbagai industri - dari tenaga nuklir hingga penerbangan hingga sistem perangkat lunak - menunjukkan sifat universal wawasan Reason tentang bagaimana sistem kompleks gagal dan bagaimana kita dapat melindungi dengan lebih baik terhadap hasil katastrofik.
Referensi: 'Swiss Cheese' Failure Model