Penembakan CEO UnitedHealthcare baru-baru ini telah memicu perdebatan publik yang intens tentang praktik asuransi kesehatan, namun masalah mendasar tetap ada: tidak ada yang benar-benar tahu seberapa sering perusahaan asuransi menolak klaim. Meskipun memiliki wewenang regulasi untuk mewajibkan data ini, badan-badan federal telah memilih untuk tidak mengumpulkannya, membiarkan pasien, pemberi kerja, dan bahkan regulator dalam kegelapan tentang kinerja perusahaan asuransi.
Kurangnya transparansi ini telah menciptakan sistem di mana perusahaan asuransi beroperasi dengan pengawasan minimal sambil membuat keputusan yang secara langsung berdampak pada perawatan pasien. Situasi ini telah menjadi sangat bermasalah sehingga bahkan statistik dasar tentang tingkat penolakan tidak tersedia untuk publik, sehingga tidak mungkin untuk membandingkan perusahaan asuransi atau meminta pertanggungjawaban mereka atas praktik-praktik mereka.
Otoritas Regulasi:
- Affordable Care Act : Memberikan kewenangan kepada HHS untuk mengumpulkan data cakupan asuransi
- Persyaratan saat ini: Perusahaan asuransi harus melaporkan data banding
- Persyaratan yang hilang: Tidak ada mandat untuk melaporkan data penolakan awal
- Contoh negara bagian: California mewajibkan perusahaan asuransi untuk melaporkan tingkat penolakan
Skala Masalah
Data terbatas yang ada menggambarkan gambaran yang mengkhawatirkan. Investigasi Department of Health and Human Services menemukan bahwa rencana Medicare Advantage menolak 18% permintaan otorisasi sebelumnya dan 6% permintaan pembayaran. Namun, angka-angka ini hanya menyentuh permukaan dari masalah yang jauh lebih besar yang mempengaruhi jutaan orang Amerika.
Diskusi komunitas mengungkapkan dampak dunia nyata dari praktik-praktik tersembunyi ini. Pekerja kesehatan melaporkan upaya sistematis untuk menunda dan menciptakan hambatan untuk perawatan, dengan beberapa perusahaan secara khusus menargetkan perawatan mahal seperti kursi roda untuk mendorong pasien ke arah alternatif yang lebih murah. Beban finansial pada pasien telah menjadi parah, dengan beberapa melaporkan biaya obat melompat dari 2 dolar Amerika per bulan menjadi 70 dolar Amerika ketika beralih perusahaan asuransi.
Data Tingkat Penolakan yang Tersedia:
- Paket Medicare Advantage : 18% dari permintaan otorisasi sebelumnya ditolak
- Paket Medicare Advantage : 6% dari permintaan pembayaran ditolak
- Perkiraan tingkat penolakan UnitedHealthcare : 32% (dari analisis Value Penguin )
- Margin keuntungan industri asuransi kesehatan: 3% pada tahun 2023
Beban Administratif dan Disfungsi Pasar
Sistem saat ini menciptakan inefisiensi besar-besaran yang meluas jauh melampaui penolakan klaim sederhana. Praktik medis menghabiskan berjam-jam untuk tugas administratif yang tidak menambah nilai medis, dari memperoleh otorisasi sebelumnya untuk perawatan yang pada akhirnya akan disetujui perusahaan asuransi hingga melakukan prosedur yang tidak perlu hanya untuk memenuhi persyaratan asuransi.
Sebagian besar pekerjaan saya adalah mengalihkan orang-orang yang membutuhkan kursi roda untuk mendapatkan barang yang lebih murah. Klien kami adalah United Healthcare , serikat pekerja, perusahaan asuransi kesehatan besar.
Overhead administratif ini mewakili uang yang diekstrak dari sistem kesehatan tanpa berkontribusi pada hasil pasien. Margin keuntungan perusahaan asuransi mungkin tampak sederhana pada 3%, tetapi total biaya administratif dan penundaan yang mereka kenakan pada sistem jauh lebih signifikan daripada yang ditunjukkan angka-angka ini.
Solusi Regulasi dalam Jangkauan
Alat untuk memperbaiki masalah transparansi ini sudah ada. Affordable Care Act memberikan Department of Health and Human Services wewenang untuk mengumpulkan data komprehensif tentang cakupan asuransi, termasuk tingkat penolakan, alasan penolakan, dan jenis layanan yang terpengaruh. Beberapa negara bagian, termasuk California , telah menerapkan persyaratan pelaporan mereka sendiri, membuktikan bahwa sistem seperti itu layak dan efektif.
Regulator federal dapat mewajibkan perusahaan asuransi untuk melaporkan data penolakan yang rinci, yang akan memungkinkan perbandingan yang bermakna antara perusahaan dan identifikasi pola-pola bermasalah. Informasi ini akan membantu pemberi kerja membuat keputusan yang lebih baik ketika memilih rencana asuransi untuk pekerja mereka dan memberikan regulator data yang diperlukan untuk menegakkan hukum yang ada.
Kurangnya transparansi sistem saat ini tidak melayani tujuan yang sah selain melindungi perusahaan asuransi dari pengawasan. Meskipun sumber daya kesehatan akan selalu terbatas dan memerlukan alokasi yang hati-hati, proses pengambilan keputusan harus terbuka untuk tinjauan publik daripada disembunyikan di balik kerahasiaan perusahaan.
Referensi: How Often Do Health Insurers Say No to Patients? No One Knows.